آسیب های عصب صورت

 اختلالات عصب صورتی از فلج کامل تا افزايش حركت يا انقباض عضلات صورت می تواند رخ دهد. آنچه که در اثر این اختلال بروز می کند، ظاهر و حرکت غیر طبیعی صورت است. این بخش خلاصه اي از آناتومي عصب صورتي، آزمونهاي بررسي اختلالات عصب صورتي، دلايل اختلالات عصب صورتي، وراههاي توانبخشي و بررسي عملكرد عصب صورتي را ارائه خواهد داد.

آناتومي:

عصب صورتي چندين عملكرد را ارائه مي دهد، گر چه عملكرد اصلي آن حركت ماهيچه هاي صورت است، فيبرهاي عصبي را كه وارد غده هاي بزاقي و اشكي مي شوند نيز در خود دارد. همچنين آن دسته از فيبرهاي عصبي كه در درک مزه و حساسيت نوك زبان نقش دارند نيز با این عصب منتقل می شود.

عمده فیبرهای عصب به ماهيچه هاي صورت عصب دهی می کنند. اينها فيبرهاي حرکتی هستند. فيبرهاي حرکتی از ساقه مغز سر چشمه مي گيرند و مسیری را تا ماهيچه هاي صورت مي پيمايند.

عصب از ساقه مغز خارج مي شود و از مخزن مايع نخاعي عبور مي كند و درناحيه اي كه زاويه پلي مخچه اي خوانده مي شود ادامه مي يابد.  اين عصب همچنين وارد يك كانال استخواني در استخوان گیجگاهی جمجمه مي شود كه كانال گوش داخلي ناميده مي شود(IAC). پس از عبور از IAC  با يك چرخش با زاويه تند وارد فضاي گوش مياني مي شود و سپس با چرخش با زاويه تند ديگري وارد استخوان ماستوئيد جمجمه مي شود. عصب، استخوان ماستوئيد را مي پيمايد و از جمجمه در قسمت جلوي گوش خارج مي شود، جايي كه به چندين شاخه تقسيم مي شود. عصب درجلوي گوش وارد غده پاروتيد كه يك غده بزاقي بزرگ است (در گونه ها) مي شود.

عصب از غده پاروئيد خارج و بعد از اين كه به 5 شاخه اصلي و تعداد بسياري شاخه هاي كوچكتر تقسيم شد، سر انجام به ماهيچه هاي صورت مي رسد. اگر چه عصب صورتي در طي مسير خود از مغز به صورت، چرخش های متعددی دارد، ولي اين مسير قابل پيش  بيني و معمولاً یک شکل است.

معاينات فيزيكي:

مهمترين قدم در تشخيص اختلالات عصب صورتي مشاهده حركت و تقارن صورت است. تک تک شاخه هاي عصب صورتي نياز به معاينه و نيز بررسي تعيين درجه ضعف دارند. لازم است از بيمار خواسته شود كه ابروهاي خود را بالا برد، چشم ها را ببندد، شكلك در بياورد و بخندد. اين مانورها به صورت پايه اي همه شاخه هاي عصب صورت را تست مي كنند. چندين معيار ارزیابی براي حركت صورت پیشنهاد شده اند. زماني كه آسیب در تنه اصلي عصب وجود دارد، اغلب از معيار House-brackmann استفاده مي شود. اين معيار به عنوان معيار استاندارد آكادمي آمريكايي اتولارنگولوژي و جراحي سرو گردن پذيرفته شده است.

زماني كه شاخه هاي خاصی درگير شده باشند به طور مثال بعداز يك ضربه يا جراحي،  اين معيار مورد استفاده نيست و از معيارهاي ديگري استفاده مي شود.

صدمات و جراحات عصب صورتي، بين ساقه مغز و غده پاروتيد به صورت ضعف در همه شاخه هاي صورتي مشخص مي شوند. اگر آسيب عصب صورتي در مغز باشد، ضعف تنها در نیمه پايين صورت و سطح زير چشم ها ديده مي شود.

بنابراين يك بيمار با آسیب عصب صورتي درمغز، تنها ضعف درزير چشم ها خواهد داشت. مهم است كه درجه آسیب عصب صورتي مشخص شود، چراكه در پیش آگهی و درمان بسيار موثر است.

بهترين روش رايج در تقسيم بندي درجه آسیب متکی بر معاينه ميكروسكوپي عصب است. در تقسيم بندي درجه آسیب وارده به عصب صورتي 5 درجه وجود دارد. اولين درجه آسیب بدون مشاهده ضعف بهبود مي يابد و پنجمين درجه جراحت بهبود نمي يابد. درجه دوم تا چهارم جراحت درجاتي از بهبودي را در پی خواهد داشت.

فلج بل و سندرم رمزي هانت:

فلج بل، فلج عصب صورت به دلايل ناشناخته است. فقط زماني می توان این تشخيص را مطرح کرد که سایر علل شناخته شده آسیب رد گردد. یکی از عوامل مطرح در فلج بل تاثیر عفونت ویروسی هرپسی بر عصب است. همین مکانیسم با بازفعالی ویروس هرپس زوستر (عامل بیماری آبله مرغان) سبب سندرم رامزي هانت (RHS) مي شود.

تاريخچه پزشكي و معاينات فيزيكي اطلاعات كافي را جهت تشخيص مي دهد .

هم سندرم رامزي هانت (RHS) و هم فلج بل عوارض مشابهي را دارند كه به گوش مربوط مي شود، اين ها شامل موارد زیر است:

  • فلج صورت به درجات مختلف

  • افت شنوائي

  • سر گيجه

  • تغيير درک مزه.

بيماران با سندرم رامزي هانت اغلب سرگيجه شديدتر و درد گوش بيشتری دارند. بيماراني كه سندرم رامزي هانت (RHS) دارند، در كانال گوش خود تاولهايي دارند. اين يافته در تشخيص سندرم رامزي هانت (RHS) از فلج بل اهميت مي يابد. ضعف عضلات صورت، معمولاً طي 2 هفته به حداكثر ميزان پيشرفت خود مي رسد. بيماران اغلب از درد پيرامون گوش خود شكايت مي كنند كه مي تواند به صورت هم گسترش يابد و معمولاً اين درد در بيماران سندرم رامزي هانت (RHS) بيشتر است. در درک مزه ها اغلب اختلال ايجاد مي شود. بسياري از بيماران از احساس نا خوشايند يا بلند بودن صداها، شكايت دارند. شيوع فلج بل حدود 20 نفر از هر 100000 نفر در سال است، كه زن و مرد را به يك اندازه درگير مي كند. با اين وجود شيوع فلج بل در زنان باردار بالاتر از افراد افراد عادي است.

درمان فلج بل و سندرم رامزي هانت (RHS)

همه بيماران داراي فلج بل يا سندرم رامزي هانت (RHS)  بايد يك دوره استرویيد خوراكي دریافت نمايند. معمولاً به بيماران داروهاي ضد ویروسی مانند آسیکلوویر يا فام سیکلوویر داده مي شود.

MRI نيز اغلب در بيماران با فلج بل توصيه شده است تا تومور را به عنوان عامل ضعف عضلات صورت رد نمايد.

خيلي مهم است كه بيمار بلافاصله بعد از اين كه ضعف عضلات صورت رخ داد به پزشك مراجعه كند. در اکثر بيماران با فلج بل بازگشت خوب عملكرد عضلات صورت قابل انتظار است. بيماراني كه در زمان بيماري، دچار ضعف كامل نشده اند بيش از نود درصد شانس بازگشت عالي عملكرد صورت خود را دارند.

بيماراني كه دچار فلج بل كامل شده اند ولي همچنان داراي نتايج تست الكتريكي خوب هستند، مي توانند انتظار بازگشت عملكرد خوب صورت خود را داشته باشند. بيماراني كه دچار فلج كامل شده اند و فعاليت الكتريكي نيز ندارند تقريبا" 50 % شانس بازگشت طبیعی عملكرد صورت را دارند. بيماران با سندرم رامزي هانت (RHS) شانس کمتری در بازگشت عملكرد، نسبت به بيماران فلج بل دارند.

التهابات ديگر كه باعث ضعف عصب صورت مي شود

بعداز عفونت گوش مياني به صورت مزمن يا حاد ممكن است فلج عصب صورت يا ضعف عصب صورت رخ دهد. شناسايي بيماراني كه بعد از كلستئاتوماي گوش دچار عفونت مزمن گوش شده اند اهميت زيادي دارد. اين وضعيت بيان كننده از بين رفتن قسمتی از مجراي استخواني عصب صورت در گوش است. مشاهده اين وضعيت در يك عفونت حاد معمولاً به دليل يك نقص مادرزادي مجراي استخواني عصب در گوش است . انجام CT  اسكن از استخوان گیجگاهی در اين بيماران اهميت زيادي دارد. درمان داروئي شامل تجويز آنتي بيوتيك و داروهاي استروئيد مي باشد. مداخله جراحي اغلب به منظور تخليه عفونت انجام مي شود. گاهي اوقات تخليه عفونت از مجرای گوش كافي است، اما اغلب انجام ماستوئيد كتومي (براي تخليه عفونت و كلستئاتوما) ضروري مي باشد. بيماري لایم (Lyme) می تواند باعث آسیب و فلج عصب گردد ولی این بیماری بومی ایران نیست و در ایران دیده نشده است.

آسیب ناشی از ضربه به عصب صورت:

ضربه ممكن است از طريق شکستن يا سوراخ كردن استخوان تمپورال به عصب صورت، آسيب برساند. همچنين جراحي ممكن است باعث آسيب عصب صورت شود.

راههاي بسياري براي درمان عصب آسيب ديده وجود دارد. بهترين روش درماني از طريق تعيين محل ضايعه و عمق جراحت تعيين مي شود. عصب ممكن است به طرق مختلف از جمله تصادف به صورت يا استخوان گیجگاهی آسيب ببیند.

بيماري كه از طريق تصادف یا سقوط دچار فلج صورت شده است، معمولاً جراحات وخيم ديگري نيز دارد. تثبيت وضعيت بيمار و آسيب هاي ديگر كه زندگي بيمار را تهديد مي كند قبل از رسیدگی به مشكل عصب صورت، اهميت زيادي دارد. بدين ترتيب زمان شروع درمان بيمار با توجه به وسعت ديگر جراحات تعيين مي شود. CT و MRI معمولاً به تشخيص محل آسيب ديده كمك مي كند. 

تومور عصب صورت:

شوانوم عصب صورت شايع ترين تومور عصب صورت است. اين تومور خوش خيم است. تومور از سلولهاي شوانوم رشد مي كند و ممكن است در دو ناحيه از عصب صورت رخ مي دهد. اين تومور گاهي در فضاي داخل جمجمه اي رشد مي كند و تشخيص آن از ديگر تومورها كار دشواري است. شوانوماي عصب صورت همچنين مي تواند به دنبال نوروفيبروماتوز نوع I و II رخ دهد.

تومورهای عروقی:

پيشرفت تكنولوژي تصویر برداري، تشخيص اين تومورهاي نادر را آسان تر كرده است. همانژيوم شايع ترين تومور عروقی عصب صورت است. اين تومور خوش خيم است و به آرامي در رگ هاي اطراف عصب صورت رشد مي كند.

تشخيص و كنترل تومورهاي عصب صورت:

علائم قابل مشاهده تومور اغلب ضعف عصب صورت در حدود 75 % بيماران است. اين ضعف ممكن است ناگهاني رخ دهد و شبيه فلج بل باشد. تنها راه تشخيص انجام MRI است. بیمار با عدم بازگشت عملكرد بعد از (تشخیص) فلج بل احتمالاً جايي در اطراف عصب صورت تومور دارد. كاهش شنوائي دومين علامت شايع در بيماران تومور عصب صورت است كه مي تواند به دليل فشار به عصب حلزونی و در ادامه آن فشرده شدن عصب جمجمه اي شود. اگر تومور در گوش مياني باشد ممكن است باعث كاهش شنوایی انتقالي شود.

هنگامي كه تومور باعث فلج عصب صورت شود ضروري است كه جراح نمونه برداری كند. هنگامي كه توده اي در گوش مياني مشاهده شود، تومورهاي عصب صورت ممكن است قابل تشخيص باشد.

درد خيلي نادر است و می تواند نشانه بدخيم بودن تومور باشد. بعضي تومورها قبل از هرگونه علامتي ممكن است رشد كرده و بزرگ شوند. بیمار مشكوك به تومور عصب صورت، لازم است معاينات كامل شنوائي انجام دهند. همچنين انجام تست راديولوژي بسيار سودمند است. CT اسكن از نواحي اطراف عصب صورت اطلاعات مفيدي در اختيار پزشك مي گذارد.

مهمترين هدف جراحي تومور عصب صورت خارج كردن كامل تومور به منظور اصلاح و بهبود عملكرد عصب صورت با حفظ شنوائي مي باشد. تحقق اين اهداف اغلب مشكل است. حفظ عصب صورت گاهي با آسيب به عروق همراه است. طول مدت جراحي متفاوت است.

عمل جراحي افراد با عملكرد بسيار ضعيف صورت از طريق پيوند عصب حرکتی زبان (هاپيوگلوس) به صورت انجام مي شود.

اين تومورها رشد كندي دارند و ممكن است سالها طول بكشد كه عصب دچار ضعف شود بعضي جراحان معتقدند جراحي به منظور جلوگيري از فشار تومور به نواحي اطراف بايد انجام شود. به اين منظور استخوان هاي اطراف آن نيز بايد خارج شود كه اين اقدام باعث رشد تومور در فضاي بازتر و آسيب كمتر به عصب صورت مي شود.

روش هاي جراحي عصب صورت توسط پزشك و با توجه به وضعيت تومور و طبق نيازهاي شخصي هر فرد تعيين مي شود. روش ها شامل روش ترانس ماستوئيد، ترانس لابيرنتين يا تركيبي از آنها است. تكنيك هاي جراحي بايد دقيق صورت گیرد لذا نيازمند دانش كامل از آناتومي استخوان گیجگاهی و تجربه کافی است.